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避妊

避妊

避妊(ひにん、)とは、なんらかの手段を用いて、受精もしくは受精卵の着床を妨げて、妊娠を避けることの総称である。

人間は生殖のためだけでなく、愛情表現としても性交(セックス)を行う。人間の性交の目的は、性器の結合や射精・オーガズムなどの官能的快楽の欲求を満たすためだけに行う場合が、最も多いとされている。ただ、倫理的・経済的・社会的理由から無制限な妊娠・出産は負担が多いため、妊娠を避けながら性行為を行う手段として、「避妊」が必要とされている。
避妊は様々な方法があり、それぞれ程度の差はあるが、不妊手術による恒久的とされる避妊法でも、わずかながら妊娠の可能性は残る。
避妊そのものは、世界各地で古くから行われているが、第二次世界大戦以前の日本においては避妊の知識は少なく、確実性も低かった。ようやく戦後に普及し始め、教育機関では性教育の一環として避妊を教える所もあるが、これには賛否両論がある。
アフリカなどでは、児童就労を目的とした出産や医療の進歩、戦争や部族間抗争の減少の一方で、避妊知識や避妊具の普及が遅れているため、人口の急激な増加の原因のひとつになっているとされる。また、アフリカではもともと貧困家庭が多く、避妊具が高価であり、その普及を遅らせている要因の一つになっている。
前述のとおり、完全な避妊法は存在しないが、よく議論されるのが「避妊の効果」である。その避妊の効果を示す一般的な指標が、パールインデックス(PI、パール指数)である。パールインデックスとは、ある避妊法を1年間用いた場合に、避妊に失敗する確率(厳密な定義ではないが、妊娠する確率ともいえる)を示すものである。
例えば、ある避妊法のパールインデックスが3の場合、その避妊法のみを1年間使った女性のうち3%の人数が妊娠するということになる。避妊をしなかった場合のパールインデックスは85程度といわれている。これは、避妊をまったくしなかった(もしくは妊娠を望んでいる)カップルの女性が1年後に妊娠している率が85%程度であることを示す。
PIは「100人の女性が1年間避妊」または「10人の女性が10年間避妊」した場合の「100女性年」を用いて算出される。PIはあくまで避妊方法を数値化し、各々の避妊効果を比較するための数値であり、避妊効果自体を算出するものではない。
PIの算出には3つの数値が必要である。
PIの算出には2つの方法がある。
一般的に検証結果には2つのPIが表示される。
統計的にPIは0 – 100の間ではあるものの、科学的に「実験失敗」の確率を含めるとPIはパーセントで表せない数値であることがわかる。避妊方法の検証に参加した女性達が皆1か月目で妊娠してしまったら、PIは1200 – 1300のパーフェクトな数値となってしまう。これはPIがパーセントで表すPearl Rate(パール率)からそうでないPearl Index(パール指数)と呼ばれるようになった由来でもある。
また避妊実験を行う被験者の国柄、人種、年齢、学歴などにより避妊失敗率は激変し、PIにも大きく影響する。もちろん健康的で妊娠しやすいカップルから妊娠し、不健康で不妊性のカップルは避妊しなくても妊娠できないこと、避妊道具は使用方法を練習するほど効果が上がることなどは数値化されていない。さらには避妊方法への不満、妊娠願望、避妊方法の副作用、後日検証に現れない被験者などはPIに反映することができない。
だからといってPIに信憑性がなくなるわけではない。科学的根拠にだけ基づいた指数であることを踏まえた上で避妊検証実験の状況を勘案して、PIをどれだけ重視すべきかを検討すべきである。
コンドームはラテックスやポリウレタンの薄膜をサック状にした避妊具で、膣に挿入する前に勃起した状態のペニスにかぶせて使用する。避妊具の中で最も一般的に使用される避妊具である(PI:3% – 14%程度)。確実な避妊のためには勃起直後に装着することがすすめられる。また、勃起したペニスの大きさに適応したコンドームを使用しないと、行為中にコンドームが外れる可能性があるため、自身(パートナー)の勃起したペニスの大きさを測定して、大きさに応じたコンドームを使用しなければならない。
勃起時のペニスの参考サイズは、コンドームを参照のこと。ペニスの太さにあわせて多様なサイズが用意されており、SSやLLは店頭になくともネットで気軽に購入できる。効果を確実にするために、適切なサイズのコンドームを選択することが望まれる。
通常、単にコンドームと言うと男性が装着する避妊具を指すが、女性器に装着する女性用コンドームも市販されている。
ペッサリーはもともと子宮の位置を直すための道具である。避妊に使われるのは膣より挿入するゴム状の避妊具で、子宮口にかぶせるように指で挿入し、通常はゼリーと併用するが、現在では殆ど使われていない。精子が膣内に入っても子宮に達せず避妊することができる。装着状態が見えないため正しく装着するのが難しい。装着方法については指導が必要であり、避妊の確率もあまり高くなく(PI:6 – 20程度)最近ではあまり使用されない。また、人によって適したサイズ・形状などが異なるため、薬局などでは販売されていない。入手するためには、産婦人科の診察を受ける必要がある。ペッサリーは避妊の目的以外にも、膀胱脱や子宮下垂、子宮脱の矯正にも使用される。
子宮内避妊用具にはリング状・ループ状・コイル状など様々な形がある。これを病院において子宮内に挿入しておくと体機能としての異物排除機能が働き、受精卵の着床を妨げることで妊娠を防ぐ。避妊の確率はあまり高くなかったが近年の改良により避妊の確率は高くなっているとされる。日本では単純タイプに加え、銅付加タイプ(PI:0.6 – 0.8程度)が認められている。Intra-uterine(Contraceptive)Deviceの頭文字をとってIUD(あるいはIUCD)とも呼ばれる。日本ではリング状のものが早くから普及したため「避妊リング」と呼ばれることも多い。月経が終了してから4、5日の間に装着する。副作用として月経の出血量増加や期間延長、下腹痛、不正性器出血が起きる場合がある。ある製品では総症例1,047例中602例(57.5%)に使用に関係する副作用が認められ、主な副作用としては月経異常269件(25.7%)、過多月経136件(13.0%)、月経中間期出血120件(11.5%)、腹痛116件(11.1%)、疼痛111件(10.6%)、白帯下108件(10.3%)等であった。また、IUDが子宮から飛び出してくる滑脱、子宮の壁を突き破る穿孔、骨盤内炎症性疾患(PID)、挿入後の子宮や卵管に感染などの有害事象がある。誰でも使用できるわけではなく、先天性心疾患又は心臓弁膜症の患者には慎重な使用が求められる。また使用ができないケースとしては通常、出血性素因のある女性や診断の確定していない異常性器出血のある人、妊娠のしたことのない人や子宮外妊娠をしたことがある人、貧血を伴う過多月経のある人、性感染症や性器感染症のある人、頸管炎又は腟炎の患者や産婦人科領域外であっても重篤な疾患のある患者、先天性・後天性の子宮形体異常のある女性などがある。また普通の妊娠は防げても、子宮外妊娠は防げない。また、定期検診と数年に一度の取替えが必要である。
挿入方法、形状はIUDと同じだが、中央の部分から黄体ホルモン(女性ホルモンの一種)が持続的に子宮内に放出されるのが特徴であることから、「レボノルゲストレル放出子宮内避妊システム」と呼ばれることとなった。黄体ホルモンは子宮頸管(子宮の入り口)の粘膜を変化させ精子の侵入を防ぎ、また子宮内膜の増殖を抑制し、受精卵の着床を防ぐ作用がある。それに伴う倫理的問題は子宮内避妊用具(IUD)と同じである。ミレーナは1970年代に開発が始まり1990年にフィンランドで初めて承認・発売された。月経が終了してから4、5日の間に装着する。ただし使い続けていると無月経になる可能性もあるが、除去すれば直ぐに月経が戻り妊娠可能となる。使い始めてから数ヶ月の間は子宮内膜への刺激などで月経時以外にも少量の出血が続く場合もあり、出産経験の無い人は子宮口が開いていないため挿入時に痛むこともある。過多月経の女性には推奨できないIUDと異なり、ミレーナでは月経時の出血量が軽減される。また、IUDと同様に子宮から飛び出してくる滑脱、子宮の壁を突き破る穿孔のリスクがある。
他の副作用としては、総症例482例中428例(88.8%)に副作用が認められ、主な副作用は月経異常(過長月経,月経周期異常等)379例 (78.6%)、卵巣胞61例(12.7%)、除去後の消退出血57例 (11.8%)、月経中間期出血48例(10.0%)、腹痛38例(7.9%) 等。誰でも使用できるわけではなく、性器癌及びその疑いのある人、黄体ホルモン依存性腫瘍及びその疑いのある人、 診断の確定していない異常性器出血のある人、先天性・後天性の子宮の形態異常(子宮腔の変形を来しているような子宮筋腫を含む)、性感染症になったことがある又は性器感染症のある人、頸管炎又は腟炎の患者、再発性又は現在PIDの患者、子宮外妊娠や分娩後子宮内膜炎又は感染性流産になったことのある人、 重篤な肝障害又は肝腫瘍の患者、妊婦又は妊娠している可能性のある女性には使用できない。また、先天性心疾患又は心臓弁膜症の患者、糖尿病患者、肝障害のある患者には副作用があるため、慎重な使用が求められる。
使い始めてから数ヶ月の間は子宮内膜への刺激などで月経時以外にも少量の出血が続く場合もあり、出産経験の無い人は子宮口が開いていないため挿入時に痛むこともある。IUDと同様、定期的な検診と数年に一度の取替えが必要である。
内服用の避妊用女性ホルモン剤のこと。経口避妊薬(OC)とも呼ばれる。これを女性が服用することにより人工的に排卵終了後の黄体期と同様な内分泌状態を持続させることで排卵を停止させる。正しく服用した場合の避妊の確率はそれなりにある(PI:0.1-5程度)。避妊以外にも生理時期の調整や月経困難症(生理に伴う重い症状)の緩和、子宮内膜症の治療などに使われる。一方で人により血栓症、肥満などの副作用が出る場合もあるので入手には医療機関の受診が必要である。副作用としては、体重の増加(肥満)、偏頭痛、吐き気、嘔吐、イライラ、性欲減退、むくみ、膣炎、肝機能障害、長期服用による発癌性などの可能性が指摘されている。子宮筋腫、糖尿病を悪化させる可能性もある。ピルの主要な副作用としては血栓症があげられる。ピルは血栓が起こるリスクを3 – 5倍引き上げるとされ、英国では10年間に104人が血栓症で死亡した。日本でも医薬品の安全を管理する独立行政法人の集計などによると、2008年 – 2013年上半期に、日本で使用されたピルに関して、血の固まりが血管をふさぐ血栓の重症例361件が副作用として報告されていた。その中で死亡例は11件あり10代1人、20代2人、30代4人、40代1人、50代2人、不明1人だった。発癌性に関しては、国際がん研究機関によるIARC発がん性リスク一覧で、「経口避妊薬の常用」に関して「Group1 ヒトに対する発癌性が認められる」と評価されている。また、喫煙を伴うと心臓・循環器系への副作用が高まるため、ピルを服用するなら喫煙をしないことが望ましい。ピルを服用できない場合としては、乳がん・子宮体がん・子宮頸がん・子宮筋腫の患者及び疑いのある人、原因不明の出血や血栓症を起こしたことがあるがある人及び肺塞栓症・冠動脈疾患・血栓症静脈炎・脳血管障害の患者やこれらの病気にこれまでにかかったことがある、その疑いのある人、片頭痛の患者、糖尿病患者、高血圧の人、35歳以上で1日15本以上のタバコを吸う人、コレステロール値や中性脂肪の高い人、腎臓や肝臓に病気のある人、以前妊娠した時に持続的なかゆみまたは黄疸や妊娠ヘルペスの症状が出たことのある人など。また肥満や40歳以上の人、子宮筋腫のある人などには慎重な投与が求められる。かつては中用量ピルが用いられていたが、副作用のリスクの低減を目的として低用量ピル、超低用量ピルなどが開発された。日本でのピルの導入は他先進国と比較して酷く遅れ、ピルの発見から40年間の年月を必要とした(アメリカでは1960年代に認可されている)。日本ではまず最初に治療目的の中用量ピルが最初に認可されたが避妊を目的としたものではなく、副作用も強かった。1998年やっと避妊目的の低用量ピルが認可された。2010年に超低用量ピルが月経困難症の治療薬として認可されたが、避妊用としては低用量ピルが主流になっている。
プロゲステロンを含有した徐放性のスティックを女性の上腕の皮下に埋没させ、長期間にわたって避妊効果を発揮させるもの。処置は局所麻酔で簡便に実施できる。アメリカでは1回の挿入によって3年間の避妊効果が得られるとされている。避妊効果も経口のピルよりも高い。3年後あるいは妊娠を望む時は切開してスティックを取り出す必要があるのが欠点であり、挿入時よりも手間がかかる。日本では未認可。
エブラ (EVRA) 避妊パッチなど。エストロゲンとプロゲステロンを含有したパッチ剤を女性の皮膚に貼ることによって避妊効果を発揮する。1枚のパッチ剤で1週間の避妊が出来る。日本では未認可であるが、個人の責任で自己使用できる避妊薬なので個人輸入されている。
プロゲステロンを皮下ないし筋肉注射する避妊法。3か月毎の注射が必要。注射の中止によって、半分の女性が半年以内に生殖能力を回復するが、最長1年かかる場合もあるとされる。日本では未認可。
精子を殺す作用のある薬剤を性交の一定時間前に膣内に挿入し、避妊を行う。ピルのような全身の副作用がなく、女性自身の手で避妊できるという利点がある。欠点は錠剤やフィルム状の製品は膣内奥に留置するのにコツが必要であり、溶解するのに時間が掛かるので、初心者では避妊に失敗しやすく避妊の確率はあまり高くない(PI:6-26程度)。そのため、他の避妊方法との併用が好ましい。また、行為後に薬剤が流れ出て下着やシーツが汚れやすいという欠点や、薬剤によるアレルギーで外陰部炎を起こすケースもある。スポンジ以外の製品は1回の射精につき1つ使用する必要があり、2回目以降の射精では追加投与が必要である。
日本では過去販売されていたが、2015年現在はすべて販売中止となっている。認可はされているので、海外からのインターネットなどを利用した個人輸入は可能。
以下の5種類のタイプが存在する。
女性の月経の周期に基いて妊娠可能な期間を計算・予測し、その期間は性行為は避妊をするが、その期間以外は避妊をおこなわず、膣内に射精しても妊娠しないとされる。周期法とも呼ぶ。簡便な方法であるが、排卵の乱れなどで予測を失敗して妊娠してしまう可能性もある(PI:9程度)。不妊治療のため日本人産婦人科医・荻野久作が発見した月経周期に関する「荻野学説」が避妊法に応用されたものである。なお、荻野本人は自分の学説が避妊法として利用されることについてはより確実な避妊法が存在するゆえ、中絶の増加につながるとして大いに反対していた。「女の身体には1日たりとも『安全日』などありはしない」「迷惑だ。むしろ不妊治療に役立つ学説だ」と主張しつづけたという。現在、ローマ・カトリック教会の教学上(人のいのちを育む家庭のいしずえとして、夫婦の本来の性のあり方を守るため)、排卵法(ビリングス・メソッド)と共に認められている受胎調節法(自然な家族計画)の一つである。
女性の月経の周期のうち、基礎体温を計測して低温相から高温相に変わった日(排卵日)を知り、それから4日目以降に性行為を行う方法(PI:3程度)。毎日規則正しい生活を続け、かつ定時に基礎体温を測りつづける必要がある。
この他、子宮頚管粘液の状態で排卵日を確認する頚管粘液法もある(PI:2程度としているが、詳しく検証されているかなど不明である)。
不妊手術 (sterilization) とは卵管、または精管を外科手術によって縛り(結紮)、卵子や精子の通過を止めることによって避妊する方法である。卵管の結紮には、経腹または経膣による腹腔鏡手術が必要となるために、帝王切開術と同時に行われることがある。精管結紮術は、外来で局所麻酔のみで簡単に実施出来るが、結紮した精管が再癒合しやすいために術後に精液中に精子が検出されなくなるか確認が必要である。また既に精嚢に貯留している精子が無くなるまでは受精能力を失っておらず、術後にただちに不妊になる訳ではない。一度これら手術を行ってしまうと妊娠のためには再度手術を行わねばならないが、再手術の難易度は高く人工授精が必要になる場合もある。妊娠を強く望まない夫婦や、妊娠することで女性の母体や胎児に対して深刻な問題が起きる可能性がある場合などに用いられる(PI:男性0.10% – 0.15%程度、女性0.5%程度)。子宮全摘についても、子宮筋腫や子宮内膜症などの合併症の程度によっては、避妊目的を含めて実施されることもある。
性交時に射精の寸前に陰茎を膣から抜いて膣外に射精を行うこと。アダルトビデオなどで頻繁に描写されるため、避妊法として認識されている場合も少なくないが、抜き取ることに必ず成功するとは限らない上、精子は射精時の精液だけでなく、前段階で分泌されるカウパー腺液中にも僅かに存在する場合があるため確率の高い避妊法とは言えず通常は避妊法としてカウントされない(PIは4-19程度)。性交後にビデなど水などを使用して洗い流すことも精子が子宮に入って洗浄されなければ効果がないため、通常は避妊法としてカウントされない。
性交を伴わない性行為で、ペッティングと呼ばれている。以下もペッティングの中に含まれる。
避妊に失敗した可能性がある、強姦などによって望まぬ妊娠の可能性に直面した場合などは、性交後に内服して妊娠を回避する緊急避妊薬が使用されている。アフターピル、モーニングアフターピル、エマージェンシーピル、EC(Emergency Contraception)など呼ばれる。
1970年代よりYuzpe(ヤッペ)法と呼ばれる緊急避妊は欧米で実施されており、日本でも「医師の判断と責任」によって緊急避妊法としてホルモン配合剤を転用した避妊が行われていた。これらは効果が低く副作用の強い中容量ピルを使ったものであった。1999年に副作用が少なく効果が高いレボノルゲストレル錠が “NorLevo” としてフランスで正式に商品化された。WHOもレボノルゲストレルの導入を後押ししたが、ピルと同様に日本では導入が遅れ2011年2月23日に緊急避妊薬ノルレボとして承認された(アジアで認可していないのは日本と北朝鮮だけであった)。
性交後72時間以内に内服する必要がある。レボノルゲストレルは、排卵抑制作用により避妊効果を示すことが示唆され,その他に受精阻害作用及び受精卵着床阻害作用も関与する可能性が考えられており、そのことに倫理的な批判も存在する。日本国内ではノルレボ錠として流通している。医療機関によって処方される。
レボノルゲストレルを使用してはいけない場合は、本剤の成分に対する過敏症の既往がある場合、重篤な肝機能障害のある場合、妊婦、その他肝障害・心疾患・腎疾患又はその既往歴のある場合にも慎重を要する。また、重度の消化管障害あるいは消化管の吸収不良症候群がある場合,本剤の有効性が期待できないおそれがある。副作用としては、消退出血(46.2%)、不正子宮出血(13.8%)、頭痛(12.3%)、悪心(9.2%)、倦怠感(7.7%)などがあり、その他にめまい、腹痛、嘔吐、下痢、乳房の痛み、月経遅延、月経過多、疲労などがある。妊娠回避効果は100%ではなく、排卵日付近の性交渉ではレボノルゲストレルを使っても81% – 84%である。その他の方法として少量のミフェプリストン(10mg程度)を使用する方法がある。ミフェプリストンが受精卵の着床を阻害するためと考えられていたが、その後の研究により卵巣からの排卵抑制効果によるものと判明している。
性交後72時間を過ぎた場合は、IUDやミレーナによって妊娠を阻止する。
避妊を強く非難する意見や逆に積極的に広めようとする意見があり、論争が続いている。
一方で避妊とは女性のみに妊娠という母体に負担を掛けることから解放して自由度を高め、男女が平等に性を謳歌することを可能とする手段とも言え、また発展途上国での人口調節に置いて、避妊の推奨は切実な問題となっており、1994年の国際人口開発会議(ICPD/カイロ会議)では、性は出産する時期と子どもの数、出産間隔を自由に決定でき、そのための情報と手段を得ることができるという、基本的権利「リプロダクティブ・ヘルス/ライツ」持っているという概念が国際的に提唱されている。国際家族計画連盟(IPPF)事務局長ジル・グリアは第一子を出産する年齢を女性自身で決められるということが特に重要であるとしている。
避妊とは言うなれば生殖という生物学的な由来を捨て去り、完全に個人の快楽のための性行為を可能にする手段であると言える。性を建前上罪悪視する人々にとってはこれは「性行為を認めるべき唯一の理由(生殖)」が欠けたということであり、彼らは避妊を伴う性行為を否定している。宗教の熱心な信者にとって、避妊は性の本来のあり方に反するとされる。古来からカトリック教会では夫婦愛の姿として性を捉えており、避妊は本来の全人的な性のあり方に反し、結局は夫婦愛に陰を落とし、損なうものとして、罪とされる。一方、自然な受胎調節は認められており、人工的な器具などを使わない荻野久作博士による研究や、より最近ではビリングス博士夫妻による非常に有効な排卵法(ビリングス・メソッド)は、カトリック教会によって推奨されている。国民の大多数がカトリック教徒で、教会が影響力を持つアイルランドでは避妊は中絶と共に異端視されている。離婚は1990年代に合法化され、避妊具も普通の商店で売られるようになった。
宗教を理由とする以外の批判としては、緊急避妊やIUD、ミレーナの使用によって、受精卵の着床を阻止する作用があるため、これらは命(受精卵)を強制的に殺すこと、妊娠中絶(子おろし)であるとして非難する人々もいる。
ほとんどすべての小説、映画、ビデオその他の中の避妊の措置が当然なされるであろうと思われるいわゆる和姦描写において、その描写はリアリズムが標榜される場合においてさえ、意図的に回避される。このことを問題視する作家に姫野カオルコなどがいる。

妊娠

妊娠

妊娠(にんしん、英:pregnancy)とは、受精卵が卵管内を移動し、子宮内膜表面に着床し、母体と機能的に結合し、(胎盤から臍帯を介して)栄養や酸素の供給を受けて成長し、やがては出産にいたるまでの生理的経過(およびその状態)を指す。

生物学的に言うと、通常、妊娠とは哺乳類の胚が母体との間に胎盤を形成し発生を進める現象やその状態のことである。
哺乳類では、胚は、胚盤胞の状態で降りてきて、はじめは子宮腔内で遊離状態で存在する。一方で、卵巣の黄体が黄体ホルモンを分泌し、このホルモンの影響によって、子宮内膜が 機械的刺激に反応し脱落膜を形成する能力を得て、そこに胚が着床するのである。
妊娠の経過は、哺乳類の種によって異なり、妊娠期の長さ や妊娠終了時(出産時)の子の成熟度もまちまちである。
妊娠期の長さは、たとえばゾウは20か月あまり、キリンは14か月、ウマは11 – 12か月、イヌやネコは約2か月、ネズミは約3週間である。
成熟度に関しては、一般論として言うと草食獣は、生後まもなく走れるほどに成熟して生まれることが多いが、外敵の少ない肉食獣では、しばしば目も開かない状態で生まれてくる。また有袋類は、大変小さく未熟な状態で生まれ(子宮から出て)、母親の袋(育児嚢)内で成長する。
同時に妊娠する子の数に関しては、ネズミのように多産のものから、ゾウやゴリラのように、ほぼ1頭のみ妊娠するものまである。これは、母体への負担と生後の生存率に関係していると考えられる。
人間の場合、(あくまで平均的な場合の話であるが)受精後平均266日、腹の子(胎児)が約3,000g程度にまで育ったところで出産に至る。
妊娠中の女性は「妊婦」、分娩直前の女性は「産婦」、分娩後は「褥婦」、女性の胎内にいる子どもは「胎児」と呼ばれる。人間では同時に妊娠する子は1人である場合が統計的に圧倒的に多く、子を二人以上妊娠した場合の子を学問的には特に多胎児と言い、一般的には二人の場合は「双子」、三人の場合は「三つ子」などと呼ばれている。
これ以降は人間の場合について詳細を述べる。
女性は胎児期から、卵巣内に原始卵胞を持っている。平均して12 – 13歳で初経(当初は無排卵月経であることが多い)が起こり、その約1 – 2年後から原始卵胞は毎周期いくつか発達を始め、そのうち成熟の最終段階に至った1個が卵巣から排出されるようになる。この成熟卵子の排出を「排卵」という。排卵された卵子は卵管の先端(膨大部)に拾われる。
毎期の月経開始とともに、卵巣内で次の排卵に向けた卵胞の発育が始まる一方、子宮では月経終了後に再び着床のための子宮内膜を用意して排卵を待つ。個人差はあるが、一般に28日前後を1周期として、排卵が起こる。(⇒卵胞形成)
排出された卵子に精子が到達し、卵管膨大部で「受精」が起こる。受精した卵を「受精卵」と呼ぶ。卵子は一旦受精すると、それ以外の精子は受け付けない。
排卵後に受精しなかった卵子は約24時間で寿命が尽きて消滅し、妊娠準備のために肥大していた子宮内膜は排卵から14日前後に経血として体外へ排出される(⇒「月経」)。
受精のタイミングも参照。
卵子は受精をすれば着床するが、しなければ数時間から24時間以内に退化してしまう。その一方で精子は最大で7日ほど、通常は数時間から3日ほどの寿命を持つため、妊娠可能時期は最大で排卵の前後8日間、可能性が高くなるのは排卵日1日に精子の受精可能3日を足した4日ほどとなる。
排卵後の卵胞は「黄体」となり、「黄体ホルモン(プロゲステロン)」を分泌する。「黄体ホルモン」は子宮を着床に適した状態に整える。この黄体の寿命は妊娠成立しなければ排卵から約14日前後で、黄体ホルモンの分泌が終わって子宮内膜を保持できなくなると、月経が起こる。
受精卵はゆっくりと細胞分裂を繰り返しながら卵管を下り、およそ48時間かけて子宮にたどり着く。そして、子宮内膜の一箇所に取り付いて着床の過程を開始し、徐々に潜り込んでいって根を下ろし、排卵から7 – 11日後に着床状態が完成する。この着床をもって、妊娠成立と見なされる。着床した受精卵からは、胎盤が形成され始める(なお、胎盤は妊娠中期に入る頃までに徐々に完成する)。
すべての受精卵が着床に成功するわけではなく、染色体に異常がある受精卵など一定の割合は淘汰される。受精卵が着床しなければ妊娠は不成立で、排卵から12 – 16日後に月経が起こる。(cf.緊急避妊)
受精卵が何らかの理由で卵管など子宮以外の場所に着床した場合は子宮外妊娠と呼ばれ、放置すると危険な状態になる。産婦人科での緊急な処置が必要となる。
着床した受精卵の初期胎盤から分泌されるヒト絨毛性ゴナドトロピン (hCG) という特有のホルモン(これが黄体の寿命を延ばして子宮に着床状態を維持させる)の検出により、女性の尿が少量あれば妊娠の有無は簡単に判定できる。妊娠検査薬は薬局で求めることができるが、より確実を期するためには医療機関を受診する。
受精後胎齢と月経後胎齢の2つの数え方がある。前者は発生学で用いられ、後者は臨床産科で用いられる。
両者の関係は「受精後胎齢 = 月経後胎齢 – 2週」で表せる。
日本やアメリカでは一般に最終月経の第1日目を妊娠0週0日とする月経後胎齢で妊娠期間を計り、40週0日を標準的な妊娠期間として出産予定日を導出している。ただし、最終月経を起点とするこの数え方では、同じ週数でも各人の月経周期の長さ(最終月経から排卵までに要する日数)によって妊娠の経過にばらつきが出る可能性があるため、現代の医学の見解では妊婦健診における胎児の発育度合いから逆算しておよそ受精日 = 2週0日となるように微修正を加えることも多い。産科学では4週(28日)を1か月と扱い、最終月経から母体を「1か月」「2か月」と数えでの月数で表現する(満でないことに注意。すなわち、妊娠0か月は存在せず、最終月経開始日はすでに妊娠1か月であり、月経予定日〈4週0日相当〉を過ぎても次の月経が来ないことに気づいて検査を行った時点で、妊娠2か月である)。
なお、フランスでは臨床産科においても受精後胎齢が使われており、推定された受精日から何週、または何か月経過したかで妊娠期間を表している。日本でもかつては受精後胎齢を用いて、受胎から出産までを俗に「十月十日(とつきとおか)」と言い習わしてきた。
受精卵は、妊娠7週6日までは「胎芽」、8週以降は「胎児」と呼ばれる。胎児の諸器官の原型は妊娠初期にほとんどが形成される。諸器官は妊娠中期に著しく成長し、22週頃には早産してもNICU(新生児集中治療室)の保育器内で生存できる場合がある。36週以前、または2,500g未満で生まれた場合は低出生体重児(未熟児とは言わない)、1,500g未満の場合は極低出生体重児、1,000g未満の場合は超低出生体重児と呼ばれる。
検査として、胎児の心拍数を母体の陣痛の強さと共に記録する胎児心拍数陣痛図がある。胎児の自律神経が発達してくると心拍数が細かく振れる様になる。これを基線細変動と言う。
(満15週まで)母体の外観は妊娠前とほとんど変わらないが、妊娠に伴い、ホルモン分泌が変わるなどのため、様々な変調が起きる。
喫煙、飲酒、ストレス、特定の薬、風疹などのウイルス、X線などが、胎児の諸器官形成に悪影響を及ぼし、奇形または自然流産の原因となることがある。
(満16 – 27週)胎動が感じられるようになる。古来、日本では妊娠5か月目の戌の日に「腹帯(ふくたい・はらおび)」をしめはじめた。
普通、つわりもほぼおさまり、安定期。ただし、胎児が子宮外に出てしまうと生存はほとんど困難で、流産となる(22週以降は生存の可能性がでてくるので早産と呼ばれる)。
この時期、胎児はどんどん発育する。それにつれて子宮が大きくなり、妊婦の腹部は膨らんでいく。腹部の膨らみ具合には個人差があり、一般に痩せ形で体脂肪の少ない人は早くから腹部の膨らみが目立ちやすい。スポーツ選手など普段から腹筋を鍛えている女性の場合、子宮が背中側に押されるために臨月になっても腹部が大きくならない場合がある。腹部の重みを支えるため背骨に負担がかかるようになる。乳房は乳腺の発達によってふくらみを増し、乳輪は色素が沈着して茶褐色が濃くなる(下図参照)。
(満28週以降)胎児がどんどん大きくなり、子宮も大きくなる、それに伴い、母体への負担が増えていく。貧血になる妊婦も少なくない。妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)が起こりやすいので、注意が必要である。高血圧、蛋白尿、むくみなど。
早産などで胎児が子宮外に出ることになっても生存する確率がだんだん高くなる。
子宮口が柔らかくなってくる。通常、陣痛が起こる前から開きはじめる。陣痛が起こると、胎児心拍数陣痛図では、陣痛に一致して胎児の心拍数が低下する。これを早発一過性徐脈と言う。
検査は、胎児心拍数陣痛図では基線細変動が見られなくなる。これを基線細変動消失と言う。陣痛に同期してやや遅れて胎児の心拍数が低下する。これを遅発性一過性徐脈と言う。基線細変動消失や遅発性一過性徐脈が見られた場合は胎児仮死と考える。胎児仮死の場合は、たとえ肺ができ上がっていない妊娠36週未満であっても急いで分娩(急速遂娩)を行う必要がある。急速遂娩には帝王切開も含まれる。
最終月経からおよそ40週頃、子宮筋が周期的に収縮を繰り返し始める(「産気づく」)。最初は、間歇的に突っ張る程度だったのが、だんだん強度と頻度を増していく)。子宮の定期的な収縮が10分間欠、または1時間に6回となった時点で陣痛発来という。子宮の収縮で胎児の頭が子宮口をだんだん押し広げていく。子宮口が広がることを子宮口開大と言う。収縮を繰り返すうちに、胎胞の卵膜が破れて羊水が出る(破水)。直径10cmで「全開」。 陣痛と同時に産婦に「いきみ」がおこり(息を止めて腹に力を加えるような状態)、胎児はゆっくりと回りながら(回旋)産道を下り、ついには母体から出る。出産(分娩)によって妊娠状態は終了する。
母子保健法第15条により、妊娠した者は、厚生労働省令で定める事項につき、速やかに、保健所や自治体に妊娠の届出をするようにしなければならない、と定められている。届出をすると、母子健康手帳が交付される。
妊娠判明後、通常は産科・助産所において定期検診として、妊婦健康診査を受ける。周産期の異常への対処を行い、周産期死亡率の改善を図っている。
妊婦健康診査は通常、妊娠23週(妊娠6か月)までは4週間に1度、妊娠24週間(妊娠7か月)から妊娠35週(妊娠9か月)までは2週間に1度、妊娠36週間(妊娠10か月)以後は1週間に1度行う。
月経の消失、市販の妊娠診断薬によって受診されることが多い。2008年現在、妊娠の決定は妊娠診断薬、すなわち尿中hCGのほか、超音波断層検査、ドプラ法などを用いて行う。これらの近代的な検査が存在しなかった場合は身体診察で経過観察を行っていた。古典的には妊娠不確徴(性器以外の徴候)としてつわり様症状、腹部膨隆など、妊娠半確徴(性器徴候)として子宮の腫大、軟化、乳房の増大、乳輪の着色、妊娠確徴(胎児徴候)として胎児部分触知、胎児心音聴取(Traube法、約12週以降)、臍帯雑音聴取、X線による胎児骨格、他覚できる胎動などがある。古典的方法では客観的に妊娠確徴が見られるのに妊娠5か月まで至っていた。2008年現在尿中hCG検査にて妊娠4週以降は診断可能であるため、月経の停止にて疑った場合は大抵は信頼できる。ただし、この時期では胎嚢が確認できないこともある。尿中hCGは腹痛、不正性器出血など異常妊娠(子宮外妊娠、切迫流産)を疑う場合も救急外来で測定される。
月経歴、基礎体温、超音波検査、子宮の大きさといった方法が知られているが、最も信頼性が高いのは超音波検査であるためにその他の方法は補助診断とされる。一般的なのは妊娠8 – 11週は頭殿長(CRL)を用い、12週以降は児頭大横径(BPD)を用いるというやり方である。
妊娠4週から5週に小さな円として確認できる。その後GS中に卵黄嚢、胎芽心拍動(約8週以降)などが認められるようになる。胎嚢最大径(cm)=妊娠週数-4という関係式は妊娠の初期では目安になる。
頭部から臀部までの直線距離である。妊娠7 – 8週で頭部と体幹の区別が可能になるため測定可能となる。生理的屈曲の状態で測定する。妊娠8週 – 11週ではCRL値に個体差はないため分娩予定日の算出に用いられる。CRL(cm)=週数-7の関係式がある。
頭蓋骨外側 – 対側の頭蓋骨内側までの距離である。胎児発育の目安であり、妊娠週数の推定や分娩予定日の算出に用いられる。BPD(cm)=週数/4の関係式も存在するが妊娠後期では信頼性は乏しい。
児頭大横径(BPD)、体幹前後径(APTD)、体幹横径(TTD)、大腿骨長(FL)を用いて推定する。推定式は各種存在し、コンセンサスは得られていない。妊娠6か月で500g、妊娠8か月で1500g程度あればおおむね良好である。
妊娠が正常に経過しているのかを確認し、特に妊娠高血圧症候群をスクリーニングすることに力をいれた検診である。特に以下の7項目は母子健康手帳に記載の義務がある。
血液型(ABO式、Rh式、不規則抗体検査)、梅毒血清反応、B型肝炎ウイルス抗原検査、C型肝炎ウイルス抗体検査 、風しんウイルス抗体検査、HTLV-1抗体検査(30週までに1回)
血算、血糖
子宮頸がん検査、性器クラミジア検査
これら以外に妊娠初期は母体の健康状態の詳細把握、ハイリスク妊娠の描出、胎児存在の確認と状態観察のための各種検査を、妊娠中期は妊娠高血圧症候群、流産、早産、胎児異常の早期発見と予防のための検査、妊娠後期は胎児well-beingの検査を行っていく。
流産も参照のこと。流産とは妊娠22週未満の場合を指す。児の胎外生活は不可能である。22週以降は児の生存が可能な場合もあることから早産と区別される。周産期医療の発達した2008年現在も34週未満の早産は予後不良な場合が多い。流産では12週未満に起こった場合は染色体異常が原因のことが多く早期流産という。また12週以降では羊膜絨毛膜炎が原因であることが多い。自然流産の発生頻度は15%程度である。そのため3回以上流産をする確率は0.5%未満であると考えられ、3回以上の流産が連続する習慣流産では何らかの異常が疑われ精査が必要となる。40歳以上では自然流産の確率は25%と高くなる。これは染色体異常の頻度が高くなるためであり、羊水の性状とは関係はないと考えられている。少量の性器出血、軽度の下腹部痛を呈し、内子宮口が未開大である場合は切迫流産の可能性が高い。性器出血に加え、陣痛様の下腹部痛を呈し、内診にて子宮口の開大が認められる場合は進行流産を疑う。切迫流産の場合は妊娠の継続が可能な場合もあるので安静、臥床とし16週以降で子宮の収縮が認められる場合は子宮収縮抑制薬を使用する。これらの治療は医療機関で行われるのが通常である。進行流産の場合は妊娠の継続は不可能と考えられており、子宮内容除去の適用となる。それ以外に無症状だが経腟超音波検査にて枯死卵を認める場合を稽留流産といい、これも子宮内容除去の適用となる。
早産も参照のこと。妊娠22週 – 37週未満の分娩を早産という。出産の約5%で認められているが34週未満では胎児の予後が不良であることが多い。34週以降では比較的良好であるといわれている。前置胎盤、妊娠高血圧症候群、常位胎盤早期剥離などによって母児救命のために行う人工早産と切迫早産や前期破水による自然早産が知られている。自然早産の原因はほとんどが羊膜絨毛膜炎である。妊娠22週 – 37週未満で規則的な子宮収縮、少量の性器出血、水様帯下などを自覚した場合は切迫早産である可能性がある。破水が起こっているかどうかによって対応は大きく異なるが、基本的には入院管理としできるだけ妊娠期間を延長させ、児の発育、成熟を図るようにする。破水をしていて、子宮内感染または胎児ジストレスがある場合は帝王切開の適応となる。未破水で胎児が安全である場合は安静を保ち、妊娠の継続を行う。そのため子宮収縮抑制薬やウリナスタチンなどを用いることがある。早産で生まれた子はいわゆる、未熟児となりやすい。
42週以降の妊娠を過期妊娠という。胎盤機能不全を起こしやすい。これを防ぐ目的でCRL,BPDの測定で正確な妊娠週数を把握し、過期妊娠となる前に誘発分娩を行うのが一般的である。
帝王切開のことである。異常分娩の際は様々な理由によって帝王切開の適用となることが多い。児頭骨盤不適合や胎位、胎勢、回旋異常、遷延分娩の場合は経腟分娩困難ということで適用となり、子宮切迫破裂、常位胎盤早期剥離や子癇、過強陣痛、胎児ジストレスでも同様である。そのほか、経腟分娩が母児に危険をもたらすと考えられる病態もある。妊娠高血圧症候群、前置胎盤、帝王切開や子宮手術の既往、子宮奇形、骨盤位(逆子)、重症の母体合併症では帝王切開を好まれる。また長期不妊後の分娩も帝王切開となりやすい。
妊娠22週未満に子宮収縮または子宮収縮による下腹部痛を認められるが、子宮口の拡大といった頸管の熟化が認められない場合は切迫流産の可能性がある。医療機関の受診を行い、超音波検査によって胎嚢や胎児心拍の確認を行い妊娠継続が可能かを評価したのち、安静にて対応することが多い。また、進行流産への進展を防止する目的で子宮収縮抑制薬や止血薬が処方されることが多いほか、血腫の形成などが認められた場合などは入院管理となることも多い。
つわりは一般的には妊娠12週から16週ころには軽快することが多く、食生活の指導などで対応する場合が多い。栄養障害を起こし、妊娠悪阻に至った場合は外来にて点滴を行う。ビタメジンなどウェルニッケ脳症予防のためのビタミンB1を含む製剤や解毒剤であるタチオンを用いる場合が多い。悪心に対してはプリンペランを用いる場合も多いが、妊娠中の安全性は確立していないため少量、短時間の投与のみとするべきである。症状があまりに強い場合は比較的安全といわれている漢方薬を用いる。
妊娠高血圧症候群、本態性高血圧の可能性がある。妊娠中はACEIやARBの投与が禁忌となる。妊娠中は可能な限り薬物の使用は避けたいため軽症の高血圧では安静・食事療法が基本となる。降圧薬を使用する場合はヒドララジン系降圧薬であるアプレゾリンやメチルドパ系降圧薬であるアルドメットが好まれる。こららの薬物でコントロールができない場合はαβ遮断薬としてトランデートなどを用いることもある。これでもコントロールができなければカルシウム拮抗薬であるアダラートLなども使用する。入院中で速やかな降圧が必要な場合はペルジピンも用いる。
第一選択はアセトアミノフェンによる解熱鎮痛となる。NSAIDsは胎児の動脈管収縮、閉鎖やその他の原因による死亡例が報告されており原則禁忌である。抗ヒスタミン薬に催奇形性があるという報告もあるため妊娠12週未満ではPLといった総合感冒薬も投与を見合わせた方が良い。NSAIDs外用剤は短期なら使用可能である。
PPIやH2ブロッカーの安全性は確立していないため、セルベックスなど防御因子に作用する薬物を用いる。鎮痙薬のブスコパンも投与可能である。
妊娠中は大腸への胎児の圧迫により便秘になりやすい傾向がある。また胎児の造血に鉄分が消費されるため貧血になりやすく、鉄剤を処方されるが、この鉄剤によって便秘になりやすくなる。
大腸刺激性の下剤の使用は子宮収縮を招き流産に陥る場合があるため可能な限りさけるのが望ましい。バルコーゼや酸化マグネシウムを用いるのが一般的である。
妊娠中は下痢によって子宮収縮がおこり流産となることもあるため、重度の下痢に関しては止瀉薬の投与を行う。ロペミンなどがよく用いられる。なお輸液、電解質補正を行うのは非妊娠時と同様である。細菌性下痢が強く疑われる場合はウイントマイロン、胆嚢炎や膵炎による下痢を疑う場合はセファメジンαなどを用いるが、これらは有益性投与であり専門医との協力体制のもとで行うのが望ましい。
胎児の安全を第一に考えなければならないため、腹部を圧迫するような体位や激しい性行為は避けるべきである。一般的には、母体が子宮の張りを訴えなければ差支えないとされている。
また、精液に含まれるプロスタグランジンは子宮収縮作用があることと、母体に対する細菌感染防止のため男性はコンドームを使用すべきである。
分娩後の子宮収縮が不良となると弛緩出血や子宮復古不全となることがある。この場合はパルタンM0.125mg(3T3×食後)といった子宮収縮薬を用いることがある。なお、産後1 – 2か月で出血が認められた場合は機能性子宮出血であるばあいが多く、卵胞ホルモンと黄体ホルモンの合剤であるノアルテン-Dを用いることもある。止血薬や抗菌薬も併用することは多い。内服薬でコントロールができない場合は子宮内容除去といった外科的な手技が必要となる場合もある。
産褥期になり乳汁分泌が開始されるとそれらのトラブル対応が必要となる場合がある。
早期授乳、マッサージ、睡眠と安静、栄養補給が基本であるがこれらを用いても乳汁分泌が不十分な場合はドパミン拮抗薬を用いてプロラクチンの分泌を促進する。ドグマチール50mg(2T2× 食間 5日間)といった薬物療法などを行うこともある。
死産や新生児死亡にて乳汁分泌を完全に停止したい場合はドパミン作動薬を用いてプロラクチンの分泌を抑制する。最も良く用いられる処方としてはカバサール1.0mg(1T1× 1回のみ)という処方である。カバサールは胎児娩出後4時間以内の投与は避け、バイタルサインが安定してから投与する。分娩後2日以内で投与することが望ましいとされている。その他の処方としてはパーロデル2.5mg(2T2× 食後 14日)やテルロン0.5mg(2T2× 食後 14日)などが知られている。パーロデルは乳汁うっ滞で乳房が緊満しマッサージ不可能となった場合、1錠だけ内服させ緊満を解除するという目的でも用いられることがある。
多くの薬は妊娠中に使用禁止となる。以下に使用禁止な薬を列記する。
こういったことがあるため妊娠高血圧症候群では、一般的な降圧薬は使用しない。以下に述べるような薬を用いる。
処方可能な薬剤
なお、分娩コントロールで用いる薬は分娩の項を参照のこと。
妊娠中の放射線照射
妊娠期および綬乳期における望ましい食生活の実現に向け何をどれだけどのように食べたらよいかの指針として「妊産婦のための食生活指針」が厚生労働省の「健やか親子21」推進検討会から2006年に示されている。
栄養の摂取について、食事バランスガイド、食生活指針、栄養学、栄養素 (栄養学)、も参照のこと。
なお、母体から胎児への転送により、妊娠・出産期には母親には無視できないω-3脂肪酸の枯渇の危険性が高まり、その結果として産後のうつ病の危険性に関与する可能性があるので、その十分な摂取に留意する必要がある。

上記の、人のため、医療のために用いる薬は近年の学術用語などでは医薬品と呼ばれている(→詳細は医薬品を参照のこと。


「ヤク」は麻薬の隠語。

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